2020年10月29日,卫生与公共服务部,劳工部和财政部(以下简称“部门”)发布了最终规则,要求私营部门健康保险公司和自保健康计划披露治疗价格和费用分摊信息与消费者。的 覆盖范围规则的透明度 回应特朗普总统的 行政命令 旨在提高医疗保健行业的透明度。它定于2021年1月11日生效。

最终规则包括三个主要部分:(1)要求计划和发行人披露与特定提供者提供的承保项目或服务相关的估计成本; (2)计划和发行人公开披露偿还率的要求; (3)对医疗损失比率计划规则的修订,以允许发行人获得注册人储蓄的信贷。每个部分将在下面讨论。

估计费用

首先,将要求保险公司和雇主赞助的医疗计划提供医疗项目和服务的价格估计,包括网络内和网络外的商定价格。该法规要求从2023年开始,对基于互联网的自助服务工具(如果参与者,受益人或登记者要求以纸质形式)上的500种最“可购物”物品和服务进行这些估算。在500项“可购买的服务”中,包括乳房X线照片,医生就诊,结肠镜检查以及各种血液检查,活检和X射线检查,并且在法规中列出了完整列表。然后,从2024年开始,必须披露所有剩余项目和服务的价格估算,包括程序,药品,耐用医疗设备。价格透明性要求包括以下内容的披露:

  • 费用分担负债。分担费用的责任定义为参与者,受益人或注册者根据计划或承保范围的条款负责为承保项目或服务付款的金额。这包括任何免赔额,共同保险要求和共付额,但不包括保险费,网络外提供商收取的任何适用余额记帐金额,或未覆盖项目或服务的成本。这些部门强调,此规则要求的价格估算“不需要反映特定项目或服务的实际或最终成本”,并指出在治疗过程中可能会发生不可预见的因素(可能涉及额外的服务或提供者)收到护理后实际分担的费用比预先提供的估计数高。
  • 累计金额。参与者,受益人或登记者在提出费用分担信息请求时就可抵扣和/或自付费用限额承担的财务责任金额。
  • 网络内费率。必须披露网络内提供者或所请求涵盖项目或服务的提供者的协商费率和基本费用计划费率,以美元金额表示,并附有费用分担负债估计(即使未将其用于确定费用)分享)。
  • 网络外数量。请求的承保项目或服务的网络外允许金额以及基于该允许金额的分担费用责任,参与者,受益人或注册者将负责支付。
  • 项目和服务内容列表。那些涵盖捆绑支付安排的项目或服务的成本分摊信息正在披露的那些涵盖项目和服务的列表。
  • 承保前提条件的通知。通知在适用时通知个人,个人要求其分摊费用信息的特定承保项目或服务可能需要承保。
  • 披露通知。一种以通俗易懂的语言传达某些信息的通知,包括一些特定的公开内容。

议价率披露

其次,从2022年开始,要求保险公司在三个单独的机器可读文件中披露定价信息。

  • 网络内费率文件。第一个“网络内费率文件”必须包括与网络内提供商一起适用于所有涵盖项目和服务的所有适用费率(包括议定费率,基本费用表或派生金额)。
  • 允许金额文件。第二个“允许金额文件”必须包含网络外提供商提供的承保项目和服务的计费费用和允许金额,包括历史金额。计划和发行者只需要在该文件中包括由网络外提供者提供的涵盖项目和服务,计划或发行者已针对这些内容和服务裁定了索赔并确定将支付允许的金额。如果计划和保险公司违反了健康信息隐私法,或者对于提供者的要求少于20种,则不必披露这些数据。
  • 处方药档案。第三个是“处方药档案”,其中包括网络内提供商提供的处方药的协商价格和历史净价格。该文件只能使用国家药品代码来识别药物。处方药的历史净价应反映任何折扣,折扣,退款,费用或其他价格优惠。与允许的数量文件类似,计划和保险公司必须在文件发布前的180天内包括服务日期的90天时间段内的历史净价格,并且如果这样做会违反健康信息隐私法,则无需披露或少于20个不同的付款要求。

通过MLR计算共享的储蓄

第三,鼓励消费者从低成本,高价值的提供商那里购买服务的保险公司,并与消费者分享由此产生的储蓄,有资格在计算其医疗损失比率(“ MLR” )。根据美国商务部的说法,这将确保发行人不会因为计划设计而需要支付MLR回扣,该计划将为消费者带来利益,而该利益目前未包含在任何MLR收入或支出类别中。这些更改从2020 MLR报告年度开始生效(适用于2021年7月31日之前提交的报告)。

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对最终规则的反应好坏参半。消费者权益保护组织赞扬新闻部为提高价格透明度所做的努力,并认为此规则是使消费者能够做出更具价格意识的决定,增加竞争并防止任意或不合理的价格上涨的必要步骤。另一方面,保险公司利益相关者告诫说,披露私下协商的价格会降低提供较低价格的动机,从而导致某些市场成本上升。

这些部门对规则的即时合规成本的估计远远超出了规则可能节省的成本的估计。美国商务部估计,由于降低了保险公司和消费者的医疗费用,最终规则每年将节省约1.54亿美元,并且三年合规费用总计在57亿美元至79亿美元之间。美国商务部承认,计划,发行人和计划管理者的部分成本将以更高的保费或计划成本分摊结构的变化向消费者滴流。

最终规则是对 医院透明度规则 CMS于2019年11月发布(讨论了其实质 这里 ),这要求医院根据标准物品或服务的议定价格发布价格信息。医院透明度规则目前正在华盛顿特区巡回上诉法院提起上诉;在上诉中提出的问题包括:HHS对《可负担医疗法案》第2718(e)节的法定解释(根据该解释,它有权授权最终确定该规则)是否合理,以及根据该规则要求披露的机密定价信息是否合理违反了第一修正案。在即将做出任何决定之前,该规定定于2021年1月1日生效。