2020年11月13日,医疗保险中心&医疗补助服务(“CMS”)发布了一个 最终规则,展示了简化努力简化医疗补助和儿童健康保险计划(“芯片”)管理护理计划的监管框架的努力。

据CMS表示,最终规则的目的是放宽由奥巴马政府在2016年颁布的医疗补助管理规则所施加的某些行政负担。2016年统治(“Mega Reg”),反映了现代化医疗补助和芯片的努力管理护理计划和令人沮丧的广泛欺诈和虐待,是在十多个十多年来医疗补助管理监护法规的第一款更新。以下博客帖子介绍了最终规则的关键变化的简要摘要。

  • 标准合同要求/协调福利
  • 精致的声音
  • 风险共享机制
  • 国家定向的付款
  • 通过付款
  • 信息可访问性要求
  • 网络充足性标准
  • 质量评级系统
  • 申诉和吸引力

这条规则于2020年12月14日生效,除了与精算健全标准有关的规定(第438.4(C))和通过付款(第438.6(D)(6)),这是7月1日生效, 2021.到目前为止,拜登政府没有表明它将期望重新审视最终规则所征收的任何新变更。也可能 - 虽然不太可能 - 在国会审查法案下,国会将阻止最终规则。

标准合同要求/协调福利

Mega Reg所需的合同与受管护理组织(MCO),预付住院健康计划(PIHP),或预付守护的卫生计划(PAHP),涵盖Medicare-Medadaids双重符合条件的登记者,以七星彩预测软件MCO,PIHP或PAHP标志A.福利协议(COBA)的协调并参与Medicare管理的自动交叉索赔进程。

最终规则允许各国确定最能满足其计划需求的福利方法的协调。 CMS删除了管理护理计划必须直接与Medicare进入COBA的要求,而是要求国家与管理护理计划的合同指定国家确保托管护理计划收到其负责的所有适当交叉索赔的方法。如果国家选择利用不需要托管护理计划的方法与医疗保险进入COBA,国家使用的汇款建议必须表明国家没有拒绝支付,而是索赔已被发送给MCO,PIHP或PAHP进行付款考虑。

精致的声音

Mega Reg要求各国在医疗补助管理计划所涵盖的每个登记类别(即每次汇率细胞)支付的各种率,以了解足够的细节,以了解每个登记类别(即每个费率细胞),以了解每个人的具体数据,假设和方法速度。最终规则改为七星彩预测软件了各种选项开发和认证的选项,因为符合特定限制的每个登记类别的一系列能力率。

CMS承认,在医疗补助管理护理中使用利率范围,令人担忧的财政和计划诚信令人担忧,但解释说,这一变化是一种“减少行政负担的关键灵活性”。事实上,Mega Reg从利益攸关方获得了批评,要求证明每次汇率细胞的成绩率,而不是证明速率范围的要求有可能减少各国通过竞争竞标采购合同时获得最佳税率的能力。

重要的是,最终规则确实包括围绕使用速率范围的全面监护栏,包括以下一些参数:

  • 速率范围的上限和下限必须被认证为一致声音,七星彩预测软件根据合同条款和时间段的管理保育计划的所有合理,适当和可实现的成本,并为时间段内的管理计划运作根据合同条款涵盖的人口。
  • 使用速率范围的各种国家必须记录在速率范围内的不同点支付管理护理计划的标准,并且必须在评级期间开始之前记录能力。
  • 在合同年度期间,允许各国在评级期间在税率范围内的速度范围内更改(增加或减少),而不会提交新的利率认证。也就是说,只有在大于+/- 1%的速率范围内的改进率将要求各国为CMS批准七星彩预测软件修订的税率认证。
  • 各国不能考虑在规定税率范围内不同点的托管护理计划支付的政府间转移协议的存在或七星彩预测软件的资金金额。
  • 在执行包括或修改速率范围的托管保健合同或合同修正案之前,各国必须在公共网站上发布:
    • 每个速率细胞的上限和下限;
    • 对每个速率小区的上限和下限之间的所有假设的描述,包括用于各种速率的假设,用于每个速率单元的上限和下限使用的特定假设;和
    • 对每个速率小区的上限和下限之间变化的数据和方法的描述,包括改变的数据和方法,用于每个速率小区的上限和下限使用的特定数据和方法。

最终,虽然CMS相信最终规则罢工审慎的财政和方案完整性和国家灵活性之间的适当平衡,但它指出其方法“可在医疗补助税率设定中重新介绍过度风险。”选择采用利率范围的指出必须遵守2021年7月1日开始的这些要求。

风险共享机制

在最终规则下,在评级期开始之前,必须在合同和利率认证文件中记录在州和MCO,PIHP或PAHP之间的支付安排中使用的所有风险共享机制。风险共享机制是指在MCO,PIHP或PAHP之间的风险和总级别的状态之间的任何和所有机制或安排,包括例如再保险,风险走廊,止损限制和风险缓解战略。 CMS解释说,由于风险分享机制“旨在解决预期设定规定率固有的不确定性,”各国应在评级期间开发风险共享要求。这意味着,随着一些国家通过追溯合同修正案完成,将禁止各国在评级期间开始后追溯或修改风险分摊机制。值得注意的是,在适当的情况下,最终规则不会丧失追溯调整,假设其他法定要求满意。

国家定向的付款

最终规则允许各国要求管理护理计划根据国家计划通过批准的FFS计划采​​用支付模式,而无需收到CMS的书面批准,并在满足指定标准时七星彩预测软件多年付款令的批准。标准是国家有:(1)明确识别并描述合同中的支付安排作为多年付款令,包括在年份的付款安排的描述,如果支付安排在年份变化; (2)制定并描述了实施多年付款安排的计划,包括该州的多年评估计划,以及多年付款安排对国家目标和目标的影响§438.340的国家质量战略; (3)确认,在未经我们事先批准的情况下,在多年付款安排的所有多年的合同中,将不会对付款方式或支付的规模进行任何更改。

通过付款

在继续努力将管理护理计划从管理层向七星彩预测软件商七星彩预测软件的缔约国的支付方向,最终规则许可许可证仅在FFS付款的三年过渡期间才能通过新的管理保健合同下进行通过的付款,如果满足某些标准。通过支付是国家所要求的金额,该公司被添加到没有与服务交付所支付的托管护理组织支付的合同付款率。

CMS认识到,通过的付款可降低管理护理计划控制支出的能力,以实施基于七星彩预测软件商的质量举措,通常使用完整的提议支付来管理登记者的护理。 CMS将通过视域付款与对精致声音的监管标准不一致,因为付款不会将七星彩预测软件者报销纳入法规受益人七星彩预测软件服务。

另一方面,CMS还承认某些国家希望继续向七星彩预测软件商七星彩预测软件补充支付,因为它们从FFS交付给管理护理的服务和人口。评论者指出,由于缺乏FFS补充支付,通过通过突然支付或获得七星彩预测软件者的突然支付,这对确保安全网七星彩预测软件商仍然足以继续治疗患者的盈利至关重要。评论员还指出,通过增加接受一项按比例大量医疗补助患者的七星彩预测软件者的报销,各国长期以来将这些付款能够在需要的情况下打击七星彩预测软件者短缺。

最终规则意味着这两种考虑因素之间的妥协。具体而言,规则允许各国从FFS交付系统转换到管理护理计划,以便要求管理护理计划以小于或等于其当前的总金额来进行多达三年的通行证付款在FFS下的上付款限制金额。该规则仅限于医院,医生和护理设施,因为这些是大部分补充支付的最常见的七星彩预测软件商类型,这些是通常试图继续付款的七星彩预测软件者类型 - 通过管理保健计划下的付款。该规定将在2021年7月1日开始或之后的评级期生效。

信息可访问性要求

最终规则采用几种更改信息可访问性要求,包括:

  • 删除§338.10(d)(2)中的大打印(不小于18点)的定义,并采用在45 c.r.的标记编纂的“显着可见”标准。 §92.8(f)(1)。
  • 更换要求在“所有书面材料”上包含标记线的要求,只有在§338.10(d)(2)§438.10(d)(2)中的潜在登记者的潜在登记者的材料。
  • 改变§438.10(f)(1)的要求,管理护理计划在收到或发布终止日期后的30个日历日期后的终止通知后的15个日历日内通知或之后收据或发布通知。
  • 要求在目录中包含七星彩预测软件商的文化和语言能力,包括七星彩预测软件者或通过熟练的医学翻译七星彩预测软件解释的语言,以便与FFS Medicaid中七星彩预测软件商目录的新标准对齐。
  • 修改更新纸质七星彩预测软件商目录以允许季度更新的要求,如果托管护理计划七星彩预测软件了启用移动的目录。如果该计划不七星彩预测软件支持移动的目录,则计划每月更新纸质七星彩预测软件商目录的计划。

网络充足性标准

Mega Reg要求各国为专家,成人和儿科七星彩预测软件者制定时间和距离网络充足标准。最终规则删除了规定时间和距离标准的要求,并将其替换为更灵活的要求,这些要求仅设置了定量网络充足性标准。该规则解释说,各国可以选择使用的定量标准包括但不限于:(1)最低七星彩预测软件者到入学率比率,(2)接受新患者的至少合同七星彩预测软件者的最低百分比(3)预约的最高等待时间,(4)运营要求的时间(例如,延长傍晚或周末时间),以及(5)最大旅行时间或到七星彩预测软件商的距离。 CMS鼓励各国组合使用定量标准,以确保在登记者的访问和可用性方面没有差距和可用性。

CMS认识到,在某些情况下,时间和距离可能不是用于确定网络充足性的最有效类型的标准,并且不准确反映七星彩预测软件商可用性。例如,在某些领域对远程健康的浓重依赖的状态可能会发现七星彩预测软件者到登记率比在测量访问方面更有用,因为登记者可能超出时间和距离标准,但仍然可以访问许多几乎不同的七星彩预测软件商。 CMS认识到,各国处于最佳职位,以确定反映其计划范围的特定定量标准,群体服务以及每个州的唯一人口统计数据和特征。

许多评论者不同意删除各国要求设定时间和距离标准的要求,并指出当前要求已经七星彩预测软件了具有足够灵活性的状态,并且是必要的,以避免缩小现有网络。作为响应,CMS指出,时间和距离分析可能并不总是产生准确反映网络内的七星彩预测软件者可用性的结果,并且新规则使各种能够从各种定量网络充分性措施中进行选择,以满足其各自的程序的需求更有意义和有效的方式。它承认,七星彩预测软件各种水平的灵活性可能导致广泛的标准,但鉴于Medicata托管保健计划的多样性和复杂性,可能需要进行这种变化。

许多评论者对他们认为是新规则的理由表示关切 - 远程医疗的可用性降低了时间和距离要求的疗效。评论者指出,远程医疗无法七星彩预测软件适用于在七星彩预测软件者办公室的患者七星彩预测软件的完整服务,以及应要求各国维护传统服务交付的网络充足标准。作为响应,CMS澄清说,它没有意图暗示,即可七星彩预测软件完整的服务,否则以其他方式七星彩预测软件给七星彩预测软件者办公室的患者。它仅仅使用了远程医疗,作为使用时间和距离度量测量访问的情况的示例,可能无法有效地评估七星彩预测软件商网络的充分性。 CMS澄清说,各国需要平衡远程医疗的使用,除了登记偏好的接收护理,除了登记的网络充足性标准之外,还可以七星彩预测软件可七星彩预测软件者的供应商的使用。

Mega Reg还要求各国建立时间和距离标准,以“额外七星彩预测软件者类型促进医疗补助计划的目标,由CMS决定”。自2016年统治以来,各国表示关切的是,如果CMS依赖此权限并灵活地识别“额外七星彩预测软件者类型”,则托管护理计划可能必须评估网络充足性,并且可能会在没有足够的时间的情况下建立网络容量。基于此状态输入,CMS从最终规则中删除了此要求。

一些评论者不同意消除各国在促进医疗补助计划的目标时建立时间和距离标准的要求,以便通过CMS确定。“评论者推出了MEGA REG要求为CMS七星彩预测软件了一种有效的方法,可以解决医疗补助福利,劳动力短缺或疑问的有效途径,而不会参与统治过程,这可能会损害CMS回应紧急关注的能力。 CMS答复说,指定往网络充足性分析的其他七星彩预测软件商类型是国家责任,而不是联邦之一。 CMS指出,CMS在识别额外七星彩预测软件者类型的情况下,旨在提出提前的时间表,以确定符合网络充足性标准的其他七星彩预测软件商类型,但最终得出结论,该方法与新规则的总体目标和目的不一致 - 使各国能够更具灵活性管理他们的医疗补助计划。

质量评级系统

Mega Reg要求各国运营医疗补助管理保健质量评级系统(“QRS”)。还七星彩预测软件CMS将制定医疗补助管理保证QRS。各国可以选择使用CMS开发的QRS或建立替代国家特定的QRS,条件是状态替代QRS产生关于计划性能的基本上可比较的信息作为CMS开发的QRS。当评估国家替代QRS是否产生基本上可比较的信息时,最终规则明确的CMS有意参加可行性,以考虑到CMS开发的QRS产生的基本上可比较的信息。此外,最终规则明确表示CMS将与各国和其他利益相关者在制定对国家替代QRS产生基本上可比较的信息的情况下的子监管指导方面,以及国家如何证明它符合该标准的方式。

为了更好地平衡促进计划性能间性能的目标和对衡量计划性能的状态灵活性的目标,CMS修订了规则的QRS部分,以增加CMS发展的要求,作为其QRS框架的一部分,一组强制性的最低性能措施,这些最低绩效措施是何种状态来评估,是否选择实施CMS开发的QRS或状态替代QRS。各国保留了灵活性,包括旨在为其具体质量目标七星彩预测软件服务,满足受益人需求的额外质量措施。许多评论者支持建立强制性最低措施,并指出这将减少行政负担,并允许各国更容易的可比数据。

最终规则还规定,CMS开发的QRS和强制性最低质量措施将与Medicaids Scorecard计划,合格的健康计划(“QHP”)质量评级系统,Medicare Advants 5星评级系统,以及其他CMS管理保育评级系统,适当。许多评论者对与Medicare计划服务的不同人群相比,对与其他CMS管理的QRS对齐的CMS开发的QRS对准CMS制定的QRS表示关切。这些评论者指出,关键医疗补助人口可能存在较大的测量差距,例如有残疾人,孕妇和新生儿的成人和儿童以及接受长期服务和支持的人。 CMS答复了,虽然规则要求与其他相关的CMS质量评级方法对齐,但这并不意味着在所有方面都是对齐,而且差异是适当的,例如,解决医疗补助所涵盖的不同人群和服务。

申诉和吸引力

最终规则与申诉和上诉系统有关的几项变化。首先,CMS修订了§338.400(b)§438.400(b)中的“不利福利确定”的定义,以指定一项拒绝或部分拒绝服务,因为索赔不符合§4的清洁索赔的定义447.45(b)不是一个不利的效益确定。第447.45(b)部分定义了“清洁索赔”,因为在不从服务七星彩预测软件者或第三方获取其他信息的情况下可以处理,并且包括源于州索赔系统的错误的索赔。有了这种变化,最终规则减轻了托管护理计划的要求,以便为纯粹的行政原因拒绝支付时,为拒绝付款时,为纯粹的行政原因产生不利的福利决定。

其次,最终规则消除了在提交口语上诉后提交书面签署诉讼的登记者的要求。基于CMS的这种变化,即去除要求的人会降低不必写作,签署和提交上诉的登记者的障碍将使计划更快地解决上诉,并降低经济和行政负担计划。

最后,最终规则改变了管理护理登记者的时间表,以便从120个日历日向缔约国公平听证判处不少于90个日历日,不超过120个日历日。该范围内的具体截止日期将由各州决定。 CMS争辩说,此修订将允许各国与FFS归档时间框架对准托管护理,而无需危及登记者收集信息的能力,并为国家听证七星彩预测软件准备。