联邦雇员健康福利计划(FEHB)

Payers, Providers, and Patients – Oh My! Is 克罗威尔&Moring的医疗保健播客,讨论影响医疗保健实体的内部法律顾问,执行人员和投资者的法律和法规问题。在本集中,主持人Payal Nanavati和Joe Records与前监管机构坐下 乔恩·弗利, 罗伯·施里弗克里斯蒂·马丁 讨论

3月22日,星期四,美国人事管理办公室(OPM)和美国健康保险计划(AHIP)主办了年度联邦雇员健康福利(FEHB)计划承运人大会。该会议着重介绍了OPM的2018年FEHB计划的政策和合同优先事项。 这里),概述了其计划2019年度合同谈判的意图。

今年的运营商大会包括FEHB运营商的三个主要亮点:

  1. OPM将重新开放赔偿利益计划,以与全国性承运人或承运人财团签约,以在2020年开始提供保险。
  2. OPM正在寻求立法修改,以将反回扣法规应用于FEHB计划。
  3. OPM对通过提供责任关怀组织或其他创新模式来提高价值的计划感兴趣


继续阅读 联邦雇员健康福利计划2018年承运人大会要点

从2016年1月1日开始,联邦雇员健康福利计划(FEHBP)将为其成员提供自我加一个注册选项。对于2015年及之前的年份,加入FEHBP计划的联邦雇员和年金只有两种选择:“仅自我”或“自我和家庭”。这项变更最初是由2013年《两党预算法》授权实施的,美国人事管理办公室(OPM)于2015年9月17日发布了法规,最终确定了自我加录取类型的实施。

新的自我加一选项将允许具有一个合格受抚养人的FEHBP成员注册一个可能比自我和家庭便宜的计划选项。该规则既不影响雇员,年金人或受抚养人获得FEHBP福利的资格,也不会改变会员在该年内加入保险或修改保险的程序。保费转换会员(即,FEHBP会员,其保费份额用税前美元支付,包括最活跃的雇员)可以在每年的11月和12月的开放季节期间或在符合条件的情况下注册并更改注册生活事件(QLE)。就像新注册或从一个计划更改为另一个计划一样,只有在公开注册或遵循QLE时,才允许切换受保家庭成员。除了在开放季节和QLE之后,非高级转换成员(包括年金人员)可能会随时通过从自我和家庭过渡到自我加一个或一个自我或从自我加一个变为仅自我来减少注册类型。为了解决自我加一种注册类型的新颖性并减轻会员混乱的影响,2016年初,OPM将允许一个特殊的“有限注册期”,这将允许高级转换成员将自我加家庭的覆盖范围减少至自我加一个。


继续阅读 OPM最终确定实施FEHBP自助加一种注册类型的法规,并解决了运营商的成本问题

本周,美国人事管理办公室(“ OPM”)发布了有关联邦雇员健康福利(“ FEHB”)计划管理的三项法规制定公告(“ NPRM”)。 FEHB计划涵盖了联邦雇员和年金及其家属。 U.S.C. 5第8901条,。这三个NPRM解决了代位求偿和偿还费用,计划或计划选项终止后的注册以及社区评级计划的费率设置。

代位求偿与补偿

OPM拟议的代位和补偿代偿规则将确保FEHB计划承运人可以在所有州寻求代偿或代位补偿。 80美联储Reg。 931(2015年1月7日)(可用 这里)。该法规的补充材料重申了政府一贯采取的立场:“受保人享有FEHB福利和给付的权利取决于承运人根据代位或偿还条款享有的代位和偿还追偿权,并受其限制。在FEHB合同中。” 80美联储Reg。在931。

这些规定将增加一个新的部分,即C.F.R. §890.106,符合《 FEHB法》实施法规。 890.106节将执行以下操作:

  • 要求所有FEHB合同均要求承运人代位和偿还;
  • 条件计划向承保人提供承运人代位和偿还权的利益和给付,并要求FEHB手册(利益的正式声明)解释这种情况;
  • 提出触发承运人代位权或偿还权的两个必要情况:受保人因生病或受伤而收到的利益或给付金,以及该个人基于受害人的康复或从第三方获得康复的权利相同的疾病或伤害;
  • 请声明,承运人的代位求偿或补偿要求不受OPM在5 C.F.R.第890.105条;和
  • 为承运人的赔偿制定程序规则。


继续阅读 OPM提出新的FEHB规则,以代位,终止后登记和为社区评级的计划设置费率

在12月15日星期一,人事管理办公室(OPM)发布了有关拟议法规的通知,该法规将修改OPM评估联邦雇员健康福利(FEHB)计划绩效的框架。对于经验级别和社区级别的计划,计划绩效都会极大影响FEHB运营商的利润。 OPM将提议的框架描述为比当前框架更加一致,客观和透明。建议的规则可以找到 这里.

当前,根据FEHB采购法规(FEHBAR),OPM使用不同的框架来评估经验级计划和社区级计划。根据用于确定支付给承运人的服务费金额的六类因素来评估经验级计划:承包商的履约,合同成本,联邦社会经济计划,成本控制,独立发展和资本投资。根据两个可能导致OPM扣留一定比例的计划溢价的绩效要素对社区评级的计划进行评估:客户服务和合同合规性要求。

在提议的框架下,将使用相同的一组“利润分析因素”(临床质量,客户服务,资源使用和合同监督)对经验评估计划和社区评估计划进行评估。拟议的法规文本简要描述了每个因素:

  1. 临床质量将包括预防保健,慢性病管理,药物使用和行为健康等要素。
  2. 客户服务将包括沟通,访问,声明和会员经验。
  3. 资源使用将包括利用率管理,管理和成本趋势。
  4. 合同监督将捕获审计结果,欺诈,浪费和滥用,对OPM的响应,收益和网络管理,合同合规性,技术管理,数据安全以及联邦社会经济计划。


继续阅读 OPM提议更改FEHB计划绩效评估

管理式医疗诉讼观察 is 克罗威尔&莫林关于影响托管医疗的关键诉讼的摘要。最新一期涵盖了广泛的诉讼,包括:Medicare对州普通法过失索赔的优先权;提供者协议中的仲裁条款; 医疗保险 Advantage计划有权对已故受益人的过失和解提出留置权;

2013年8月7日,人事管理办公室(OPM)发布了一项有关国会议员和国会工作人员联邦雇员健康福利的拟议规则。 《负担得起的医疗法案》(ACA)包含一项规定,要求国会及其员工通过“负担得起的保险交易所”或由美国

2013年4月10日,美国人事管理办公室(OPM)医疗保健和保险总监发布了FEHB计划承运人信函,概述了FEHB保险承运人和相关实体的ACA MLR程序。可以找到承运人信 这里.

根据ACA,所有健康保险发行人(包括FEHBP承运人)必须向