财政部和国税局发布了最终法规,为Blue Cross和Blue Shield(以及其他合格的医疗保健组织)提供了有关根据第833(c)(5)条计算和应用医疗损失率(MLR)的指南。自2013年1月7日起生效,并适用于从2013年12月31日起开始的纳税年度。根据法规第833(c)(5)条,合格组织(包括Blue Cross和Blue Shield组织)将获得优惠的所得税待遇,包括:(1)被视为股票保险公司;(2)根据第833(b)条的特殊扣除,以及(3)根据第832(b)条中未产生的保险费的100%计算未产生的保险准备金( 4)。但是,《患者保护和负担得起的医疗法案》(ACA)在《守则》中增加了一条规定,要求合格组织必须具有至少85%的医疗损失率(MLR)才能获得《守则》第833(c)条规定的优惠所得税待遇)(5)。就第833条规则而言,组织’MLR是在该纳税年度中根据其保单向注册人提供的临床服务报销的支出占总保费收入的百分比(根据《公共卫生服务法》(PHSA)第2718条的规定)。

最终法规定义了组织如何计算其MLR。根据最终法规,MLR分子定义为“报销给注册人的临床服务费用中支出的总保费收入。”MLR分子的此定义保留了拟议的规定’s exclusion of “改善医疗质量的活动。”根据最终法规,MLR分母为“纳税年度的总保费收入,”不包括联邦和州税,许可和监管费,以及风险调整,风险通道和再保险的付款和收据。

此外,最终法规明确了组织计算费用和总保费收入的时间范围。最终法规保留了PHSA法规第2718(b)(1)(B)(ii)条中适用的三年规则(即,它使用了PHSA第2718条中报告的纳税年度和前两个年度的金额)纳税年度,可能会有所调整),但它为实施的前两年(从2013年12月31日开始)创建了过渡规则。特别是,对于2013年12月31日之后开始的第一个纳税年度,组织’s MLR是根据其向报名者提供的临床服务报销所支出的总保费收入以及其2013年12月31日之后的第一个纳税年度的总保费收入计算得出的。’s MLR是根据其向报名者提供的临床服务报销所支出的总保费收入与2013年12月31日之后的第一个纳税年度和2014年12月31日之后的第一个纳税年度的总保费收入之和计算得出的。对于2013年12月31日之后开始的第三个纳税年度和所有后续纳税年度,将根据该纳税年度与前两年的总和来计算MLR。

如果组织的MLR至少不超过85%,则最终法规规定该组织应根据该法典第833(c)(5)条的规定丧失当年的优惠所得税优惠;具体而言,组织(1)失去了作为股票保险公司的待遇(尽管如果满足某些要求,它可能会作为保险公司征税),(2)失去了《法典》第833(b)条规定的特殊扣除,并且(3 )必须考虑其根据守则第832(b)(4)条获得的未赚取保费的80%,而不是100%(如果它有资格成为保险公司)。尽管监管机构没有采纳评论员’关于减少处罚的建议,他们仍在考虑如何根据《法典》第833(c)(5)节处理最小损失。

该法规规定一个组织’根据《法典》第833(c)(5)条进行的资格变更不符合“material change” in the organization’规范833(c)2(C)中规定的操作或其结构。此外,最终法规不会取代组织根据2011年公告第833(c)(5)条的适用而获得组织自动更改其未付保险费会计方法的任何程序。 -4(2011-2 IRB 282(2013年12月29日))和修订版2011-14(2011-4 IRB 330(2011年1月11日))。

最终法规已发布在2014年1月7日的《联邦公报》中,现已发布 这里.