2014年5月2日,美国国税局,卫生与公共服务部和劳工部(以下简称“部门”)共同发布了《平价医疗法案》(ACA) 第十九套常见问题 (常见问题解答)。该常见问题解答解决了有关《医疗续保》(COBRA)和《 2009年儿童健康保险计划重新授权法案》(CHIPRA)的发行,自付费用的最高限额和费用分摊,预防服务的覆盖范围,FSA结转以及特殊福利方面的悬而未决的问题,以及福利摘要(SBA)要求。

眼镜蛇和CHIPRA

劳工部(DOL)发布了拟议的COBRA法规以更好地使COBRA与ACA保持一致之后,各部门发布了FAQ指南,讨论了COBRA的一般和选举通知要求,特别是何时提供通知以及通知的内容。尽管拟议的法规取消了当前的模型通知,但常见问题解答指出,仍可以将旧版本用作符合通知要求的诚实信用。 (常见问题1)。一旦完成更新的型号声明,便可以在DOL网站上获得。此外,各部门指出,合格的受益人可能希望将COBRA保险的价格与健康保险市场(该市场)下的保险价格进行比较。常见问题解答指出:“ [合格的受益人可能有资格获得溢价税收抵免(一种税收抵免,以帮助支付通过Marketplace提供的计划中的部分或全部承保费用)和费用分摊减少额(自付额,共同保险和共付额的自付费用,并且可能会发现Marketplace的承保范围比COBRA更实惠。”

卫生部还澄清了CHIPRA通知要求,该通知位于提供优质援助的州中的团体健康计划。根据CHIPRA,必须向每位员工提供有关其所居住州可能获得高级协助的机会的通知。

分摊费用限制

常见问题解答阐明了ACA关于团体健康计划的费用分摊限制不能超过ACA的自付费用和可抵扣限制的要求如何适用于网络外项目,非通用处方和参考定价的范围。对于2014年,ACA对非祖父医疗计划参与者可能产生的自付费用的限额为:仅自助承保范围为$ 6,350,非自助承保范围为$ 12,700。

在常见问题解答下,如果计划提供商选择将网络外项目和服务的自付费用计入计划的年度自付费用的最大值(余额帐单),则提供商必须使用合理的方法进行计算余额帐单。常见问题解答提供了以下合理方法示例:如果计划支付正常,常规和合理数量的网络外服务的75%,而参与者支付了剩余的25%,则参与者支付的25%合理计入自付费用的最大值,但不包括该计划所支付的通常,常规和合理数量的网络外服务的75%。 (常见问题2)。

此外,这些部门还重申了先前的指导意见,即大型团体市场覆盖范围和自我保险的团体健康计划有权自行决定什么才是处方药覆盖范围内的“基本健康益处”。他们进一步指出,如果发现通用药品在医学上合适,则计划可以选择仅涵盖通用处方药,只要该计划提供了允许以更高的成本分摊金额购买品牌药的单独选择(不符合基本的健康利益)。在确定仿制药是否适合医疗时,该计划可能会遵循个人的建议’或提供符合45 CFR 156.122(c)要求的例外程序。根据常见问题解答,在排除品牌药的承保范围时,计划可以选择将品牌药的全部或部分费用从参加者的年度最高自付费用中扣除。例如,该计划可能仅将品牌药费用与非专利药费用之间的差额计入年度最高自付费用。 (常见问题3)。

对于大型企业市场或自保团体健康计划具有基于参考的定价结构的ACA自付费用限制如何起作用的问题,美国商务部要求发表评论。在此期间,各部门不会将计划视为未满足自付费用的最高要求,因为“只要计划中包含接受参考金额的提供商视为唯一的网络内提供商”,合理的方法可确保平等获得优质服务提供商。 (常见问题4)。

预防保健

这些常见问题解答进一步说明了ACA涵盖烟草使用咨询和干预的要求。根据这些新准则,如果计划涵盖(1)筛查烟草使用和(2)每年至少两种形式的戒烟,其中涉及四种烟草,则该计划将符合涵盖烟草使用咨询和干预的要求。每次至少10分钟的咨询课程,以及价值90天的戒断药物。 (常见问题5)

FSA健康

各部门讨论了2013年10月31日对健康FSA的“使用或失败”规则的修改,该规则允许将参与者剩余的FSA余额中的$ 500结转到下一个计划年度。常见问题解答指出,在确定健康FSA是否满足例外福利规定下的最大应付福利限额时,不应考虑结转金额。 (常见问题6)。

福利和承保范围摘要

这些部门继续授权使用2013年4月的SBC模板和样本。他们建议,如果计划条款与庙宇有所不同,则应指示计划描述相关计划条款,同时与说明和模板格式保持合理的一致性。 (常见问题7)。此外,常见问题解答宣布各部门将在实施规则的第一年和第二年提供SBC和统一词汇表的要求方面,正在扩展执法和过渡救济。 (常见问题解答8)。