2019年九月

上周,田纳西州 提议的 首次向医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)提供医疗补助整笔拨款计划,该计划将对田纳西州医疗补助计划进行根本性调整。该提案旨在执行 田纳西州众议院条例草案1280法案于2019年5月颁布,该法案指示州长通过1115条豁免修正案要求CMS批准整体拨款。

田纳西州目前正在通过CMS批准的第1115条豁免来运行其医疗补助计划(“ TennCare”)。根据拟议的修正案,该州将获得一笔大笔赠款,该赠款的金额是根据联邦政府对该州医疗补助计划费用的预测得出的,就好像该州当前未参加1115示威豁免一样。在州支出少于整体拨款的年份中,州和联邦政府将平均分担由此产生的积蓄。

作为该提案的一部分,田纳西州要求对联邦医疗补助管理的护理法给予重大豁免。除其他事项外,纽约州要求灵活地将大笔拨款资金用于医疗补助未涵盖的项目和服务;采用商业式封闭式配方;未经CMS批准更改其福利包;根据医疗因素或其他考虑因素,为会员变更福利待遇;并免于遵守《联邦规章》第42篇第438部分,包括要求联邦批准以推行医疗保健提供体系改革计划,管理式医疗合同以及支付给管理式医疗承包商的精算合格头率的规定。该州认为,该提案将“适当地认可[]该州为控制成本和改善计划质量所做的努力,同时提供有意义的激励,以继续以这些努力为基础,使TennCare成为一个更强大,更有效的计划。”
继续阅读 田纳西州提出第一个针对医疗补助的集体补助计划

8月26日,北卡罗来纳州通过了一项法律,允许小企业联合起来通过协会健康计划(“ AHP”)提供团体健康保险。的 小型企业保健法未经州长签名获得通过,授权为协会成员(包括小型企业和独资经营者)制定大型团体健康计划。但是,这些计划只有在不违反联邦法律的情况下才能实施,并且授权这种形式的AHP的联邦法规已于今年早些时候在美国哥伦比亚特区地方法院被撤销。虽然此决定目前正在华盛顿特区巡回上诉中,但北卡罗来纳州已在其立法中包括一项后备计划,该计划可在联邦法规仍被废除的情况下,寻求州扩展AHP。

美国劳工部 颁布的法规 去年6月,扩大了可能形成AHP的情况。制定这些法规是为了回应 特朗普政府的推动,以提供更多的医疗保健选择 。该法规的支持者认为,扩展AHP可以使小型企业员工和独资经营者更容易负担和覆盖范围更广。但是,该法规遭到了严重的批评,理由是AHP会破坏《患者保护和负担得起的医疗法案》(ACA),在ACA市场上造成不稳定,并导致患者保护和覆盖范围的差距。如三月中所述 先验C&M alert,美国哥伦比亚特区地方法院废除了这些规定。


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期待已久的意见是,2019年9月9日,美国第十一巡回上诉法院 美国诉Aseracare,Inc.等,一致撤回了AseraCare的“虚假声明法”(FCA)的胜诉,并将该案发回进一步审理。[1] 虽然这似乎只是乍一看对政府来说是一个胜利,但该意见包含了针对被告的关键要点,可能会远远超出此案。

重要的是,即使第十一巡回法院撤消了地区法院对AseraCare的即决判决,也确认了地区法院的结论,即对于FCA而言,根据Medicare的具有临终关怀利益的临终病临床判断不能被视为错误, 当医学专家之间就该结论的准确性仅存在合理分歧时,没有其他证据可以证明评估的虚假性。但是,第十一巡回法院还得出结论,应该允许政府依靠整个记录,而不仅仅是审判记录,以证明事实并非如此。法院裁定,政府被禁止这样做,因为地方法院较早前决定将诉讼分为两个阶段:一个阶段为虚假,另一个阶段为FCA的其余部分。

在确认地方法院对临床判决的裁定中,第十一巡回法庭表示,这似乎是“第一个审议此处确切问题的巡回法院”,[2] 这是一项非凡的举动,为临终关怀设施,医院和提供者提供了更广泛的保证,可以确保在没有其他客观虚假证据的情况下,法庭上临床医生之间的合理分歧不会引起陪审团问题,也不能作为依据对于根据FCA采取的行动:“尽管毫无疑问必须将临床判断与患者的有效病历联系在一起,但同样清楚的是,法律旨在赋予医师有意义的自由度,使他们做出明智的判断,而不必担心这些判断会外行在赔偿责任程序中对此事进行第二次猜测。”[3]


继续阅读 第十一巡回法院在AseraCare中发表了期待已久的意见,确认在FCA下合理的临床判断中的纯粹差异不能为假,并要求重新审理并考虑全记录