在2019年9月9日,美国法院在第十一个巡回赛中举行了久的意见 美国v。Aseracare,Inc。等,一致地腾空的阿雷卡拉的虚假索赔法案(FCA)胜利,并备案为进一步的诉讼程序。[1] 虽然这似乎只适用于第一次腮红的政府,但该观点包含对被告的关键外卖,这可能远远超出这种情况。

重要的是,即使第十一电路将地区法院归还对Aseracare的总结判决,它肯定了地区法院的结论是,由于FCA的目的,医疗保险下的终端疾病保证员的临床判断不能被视为假。 当医学专家之间只有合理的分歧,即结论的准确性,没有其他证据证明评估的虚假性。然而,第十一回路还结束,政府应该被允许依靠整个记录,而不仅仅是试验记录,否则。法院禁止政府禁止,由于地区法院的早期决定将诉讼分为两个阶段:一个关于虚假的诉讼,另一个关于FCA的剩余内​​容。

在肯定地区法院对临床判决的诉讼中,第十一回路表示,它似乎是“第一巡回法院在这里考虑精确问题”,[2] 是一项非凡的举动,提供了临终关怀设施,医院和提供商,更有保证,在法庭上的临床医生之间合理分歧,没有其他客观虚假的证据,并没有创造陪审团问题,不能作为基础。对于根据FCA的行动:“虽然毫无疑问,临床判决必须被保育到患者的有效医疗记录,但同样明确说法旨在为医生提供有意义的纬度,以便在不担心这些判决的情况下做出明智的判断在责任诉讼中由行业部门进行第二次猜测。“ [3]

事实和程序历史

Aseracare经营着一个临终关怀设施网络,为老年患者提供终生护理。如果满足某些要求,则临终关怀索赔有资格获得Medicare报销,包括服务是合理的,必要的,患者的主治医生,如果有的话,如果有的话,医疗主任证明受益人是“终端生病” - 患者的生命 - 发生的事情期望是六个月或更短的时间。 2008年,三名前阿勒卡雷入场的护士提起了一个 qui tam. 适合阿雷卡雷违反了FCA,因为它被错误地证明了患者,因为终身疾病,患者申请申请索赔,提交给联邦政府的医疗保险报销。[4] 政府干预,声称Aseracare故意就业雇用了鲁莽的商业惯例,使其能够承认,并且收到不符合Medicare临终关怀福利的患者的报销。[5] 案件最终会审判。

在这方面的FCA索赔中占上事,政府必须展示:(1)Aseracare作出了虚假的陈述; (2)在其所作时的陈述的虚假的必要知识(实际知识,故意无知或鲁莽无视); (3)虚假陈述是政府决定支付的材料; (4)它导致政府提出医疗保险。担心陪审团混淆,美国北部地区的美国地区法院向分支审判做出前所未有的决定,并将陪审团分开地决定了其他三个要素和政府的普通法索赔。[6] 根据这一理由,在第一阶段,地区法院允许关于Aseracare的商业实践和索赔和索赔进程的一般性证词,但只能上下情调,而不是证明医疗保险索赔的虚伪。[7]

该审判进行了审判,陪审团返回了私人宪法问题的部分判决。陪审团依靠政府专家证人证明,在他的医疗意见中作证,在他的医疗意见中,大量问题的患者并不是终端生病。[8] 值得注意的是,政府的见证改变了他对某些患者的临终关怀服务的资格在进行中,拒绝得出结论,阿梅拉卡的医生涉及他们的临床判断,甚至他们的临床判断是不合理的或错误的。[9] 尽管如此,陪审团在陪审团指导的基础上,陪审团发现了Aseracare的Medicare提交,即“索赔是虚假”,如果是在制造或使用时不真实的断言,“并且”如果“索赔”对Medicare声称可能是错误的提供商寻求支付或报销,以便保健不予偿还。“[10]

在判决之后,Aseracare认为陪审团指示阐述了错误的法律标准,并要求第十一回路留出判决。地区法院同意,结论是,适当的陪审团指示将建议陪审团:(1)FCA的伪造因素要求证明客观虚假; (2)仅仅是医生之间的意见差异,没有更多,不足以显示虚伪。[11] 在最后的扭曲中,地区法院进一步走了一步,并在Aseracare的青睐中批准了总结判决, Sua Sponte, 在新采用的法律标准的基础上。[12] 政府对第十一回路的诉求呼吁。

在临床自由裁量权背景下证明FCA索赔的客观虚体

联邦法规在医生证明患者作为终端生病之前,他或她必须审查患者的诊断,医疗记录,其他健康状况以及其他临床相关信息。在这种情况下,第十一回路的核心决定, 政府尚未涉嫌撒里拉卡欺骗了医生或伪造的医疗文件。潜在的医疗记录被规定准确和全面,所有人都由适当的医务人员签署。因此,一个核心问题是:政府如何证明医生的临床判断是客观的,以便对指控错误的索赔来了解?[13]

在确定FCA下的虚假方面,地区法院认为,政府必须在患者可能长寿的预后,仅仅展示了医生之间的意见差异,以建立客观的虚假。第十一电路与下级法院一致,发现:

为了妥善说明在临终关怀报押在FCA下的索赔,原告声称患者被认为是临终关怀护理的错误认证,必须识别患者认证的事实和情况,这与医生临床判断不一致。如果没有显示这样的事实或情况,则FCA声明将作为法律问题失败。[14]

简而言之,如果认证医生例如审查患者的病历,或者原告可以证明医生没有,事实上,如果原告没有,事实上,如果原告没有,因此,如果原告没有,事实上,那么实际上,就可以出现客观的误判在认证时期患病。 [15] 换句话说,医生的临床判断可以被证明是客观的假的,验证事实证明临床判断的潜在潜在的原因。[16]

第十一回路还解释说,在这种情况下,资格标准 - “终端生病”的问题是讨论的临床判断的问题,因此基于该判断的适当行使,可能不会仅为一个决定而偏离。这是法院所推出的,从政府依靠案件法才有区别。 [17] 美国前。 Walker v。r&湖县,Inc。的F属性, 是可区分的,因为资格标准虽然由于含糊不清法定语言而受到多种解释,但只有一个正确的解释。[18]美国v。Paulus,政府的专家证词表明,没有合理的医生可以达到同样的医疗意见或作为被告的决定,这些观点来自政府的专家证词。[19] 最后,在 美国前。 Polukoff v。圣马克医院法院发现,医生对政府的认证可以被视为“虚假陈述”,医生错误地代表患者在医疗指南中遇到的某些适应症,如果患者实际上没有符合所述指示。[20]

第十一回路承认其裁决可能会使FCA原告呈现出在临终关怀案件中的客观虚假证明的证据中可能会使其统治更具挑战性,但指出,国会和CMS可以通过强加一个问题(在它是一个人的范围内)更严格的资格确定标准,可以最大限度地减少临床判断的作用。 [21]

医疗记录播放 支持 角色确定Medicare报销资格

关于医疗记录,第十一回路拒绝了政府的论点,即内营医生的临床判决的纪录片记录必须 证明 预后作为一个医学事实。相反,只需要患者的病历 支持 医生的决心患者是绝症的,不是作为一个医学事实的预后。发布的联邦法规规定,患者才有资格获得Medicare临终关怀的福利仅限:

  1. 在前90天。 。 。 (i)个人的主治医生。 。 。 (ii)临终关决计划提供的医疗主任(或跨学科团体的医生成员,或[42U.S.§1395x(2)(b)])提供。 。 。根据医生或医学主任的临床判断,个人是终点(如[42USC§1395x(DD)(3)(3)(3)(3)(3)(a))的临床审判,个人患者个体疾病的正常过程,[和]
  2. 在随后的90或60天,医疗主任或医生。 。 。在这个时期重新认证,个人是基于此类临床判断的终端生病。[22]

在第十一回路的解释下,不同的医生可以阅读相同的医疗记录并找到对不同预测的支持 - 两者都可以是对的。事实上,法院表示,该医生将医疗记录附加到Medicare索赔的要求只是为了确保医生的资格认证有临床基础。[23]

这一发现潜在迄今为止对医疗保健行业的影响。除了临终关怀外,医生的主观临床测定作为医疗保险报销的基础,还有许多其他背景。例如,住院医院提供的服务,长期护理医院,住院性精神病设施和住院康复设施提供的医疗保险报销是在依赖于提供商的临床判断的标准上进行调节。因此,该裁决与医疗保健行业内的一系列提供者类型以及政府报销的其他索赔有关,何处可以在专业判断方面取决于妥善报销。

结论

虽然第十一回路的持有人强调了客观虚假的要求,无疑是FCA被告的胜利,Aseracare仍然必须在法院考虑证据后没有关于虚假的文本问题存在:(1)从审判的第一阶段,政府主张倾向于表现出对索赔的虚假知识,(2)政府打算在审判的第二阶段出席,以进一步展示Aseracare涉嫌提交索赔的认识这并没有反映医生对每位患者的善意临床判断和预后。[24]

它还有待看出其他地区法院和姐妹电路在面临涉及对医疗必要性决定的挑战和其他涉及更明确的资格要求或标准的案件时,其他地区法院的领先案件涉及涉及医疗必要性确定的案件,以及政府可能会争辩到医生或提供商的判断不是偿还核心。尽管如此,法院的裁决广泛地对医疗保健提供者非常有利,因为它重申了练习医生的临床判断的尊重。

[1] 美国v。Aseracare,Inc。等,案例第16-13004(2019年9月9日)。

[2] 滑动op。在39-40; 也可以看看 美国前。 Geschrey v。世代Healthcare,LLC,922 F.Chand。 2D 695,703(ND Ill.2012)为区域法院解雇了针对临终关怀设施的FCA索赔,因为重联系者未能声称事实“证明认证医生没有基于他或她的临床判断而无法达到或无法相信。 ,患者有资格获得临终关怀护理。“

[3] Aseracare,第16-13004号,Slip Op。 34。

[4] ID。 at 10.

[5] ID.

[6] ID。在14-15。

[7] ID。 16。

[8] ID。在17-18。

[9] ID.

[10] ID。 19-20,22。

[11] ID。在22-23。

[12] ID。在23-24。

[13] ID。 at 37.

[14] ID。 at 39.

[15] ID。在38,49-50。

[16] ID.

[17] ID。 在41-46。

[18] 美国前。 Walker v。r&湖县,Inc。,433 f.3d 1349(11th Cir。2005)的特性。

[19] 美国v。Paulus,894 F.3d 267(第6个Cir。2018)。

[20] 美国前。 Polukoff v。圣马克医院,895 F.3D 730(第10届CIR。2018)。

[21] Aseracare,第16-13004号,Slip Op。在47。

[22] 42 U.S.C. §1395F(a)(7)(a)。

[23] Aseracare,第16-13004号,Slip Op。在31-34。

[24] ID。 at 51-57.