于2019年12月31日,在 New Mexico Health Connections诉美国卫生与公共服务部, 美国第十巡回上诉法院维持原判 美国卫生与公共服务部(“ HHS”)为实施《平价医疗法案(ACA)》中的风险调整计划而采用的方法。在此过程中,由小法官斯科特·M·马瑟森(Scott M. Matheson,Jr.)领导的小组推翻了美国新墨西哥州地方法院的裁决,即该方法中使用州范围内的平均保费是任意和反复无常的。

风险调整计划是ACA创建的“溢价稳定”计划,目的是使个人和小型市场的保费收入更加可预测。本质上,为了限制激励健康保险公司尝试吸引健康的参保者的风险,风险调整计划将资金从健康参保者的健康计划转移到健康参保者较少的人。与在Medicare Advantage和某些州的Medicaid管理的护理计划下所做的类似努力一样,“风险调整计划”旨在通过针对入选者健康状况的影响来减轻潜在的不良选择。 ACA的第1343条要求HHS通过法规制定该计划的标准,其中包括每年发布有关付款转移的风险调整公式。在该计划的其他挑战中,保险公司对这一公式提出了挑战,尤其是决定将支付转移额的依据是全州平均保费而不是每个计划的实际保费。

2018年,为应对新墨西哥州非营利医疗计划New Mexico Health Connections带来的挑战,James O.Browning法官 美国新墨西哥州地方法院裁定 在风险调整公式中使用全州平均保费是任意的和反复无常的,因为该机构未能在通知和评论规则制定过程中证明其推理的合理性。这个决定是在一个月后作出的 美国马萨诸塞州地方法院维持原判 在类似挑战中使用相同的风险调整公式。布朗宁法官拒绝了联邦政府在2018年10月重新考虑其决定的请求,联邦政府向第十巡回上诉。

在12月31日发表的意见中,第十巡回法院推翻了地方法院,认为使用全州平均保费和采用预算中立的计划是适当且合理的。尽管上诉在第十巡回法院尚待审理,但HHS为2017年和2018年的方法发布了新规则,使该案在这些年中无济于事。对于2014年至2016年使用的方法,法院裁定HHS在风险调整方法中适当证明了其使用全州平均保费的合理性,包括HHS解释说选择了全州平均保费以减少风险选择的影响,实现简单,可预测的基准,促进风险中性支付,避免在转移中造成意外的扭曲,避免将成本不成比例地分配给某些保险公司。此外,法院认为该计划的预算中立设计并不恰当,因为ACA并未涉及预算中立,并且由于资金限制,预算中立是必要的。

做出此决定后,新墨西哥州卫生联络处可能会要求对该案进行重审 整个 由第十巡回法院的全体成员提出,或要求最高法院进行复审。