在过去的一周中,州和联邦政府采取了日常行动,力求确保卫生计划和保险公司能够不受限制地获得针对COVID-19和相关服务的测试。全国范围内的卫生计划通过采取共付额和预授权豁免来应对,即使在没有强制性规定的情况下也是如此。

以下是一些头条新闻:

2020年3月2日,纽约州州长安德鲁·库莫(Andrew Cuomo)宣布,他将要求州健康保险公司免除该州与冠状病毒检测有关的费用,以避免将费用作为检测的障碍。为执行其指令,州长Cuomo宣布纽约州金融服务部(“ DFS”)将颁布一项紧急法规,该法规(i)禁止健康保险公司对网络内医疗服务提供者的就诊或紧急护理施加分摊费用如果要对访问的目的进行COVID-19的测试,并且(ii)禁止健康保险公司在对急诊室的目的进行COVID-19的测试时分担费用。此外,DFS还向纽约保险公司发布了其他COVID-19指南,其中包括:(a)指导保险公司与其参与的提供商一起制定强大的远程医疗计划,以及(b)指导保险公司验证其提供商网络已做好充分准备以应对对医疗服务需求的潜在增加,包括在适当和需要时提供对网络外服务的访问。 继续阅读 新冠肺炎焦虑驱动的监管活动乱舞影响健康计划要求和可采取的行动

2月初,针对医疗保健中的意外账单的两项联邦法案不在委员会审议之列。 2月11日,众议院教育和劳工委员会通过了 禁止惊喜计费法 (H.R. 5800)由主席众议员Bobby Scott(弗吉尼亚州)和排名最高的会员Virginia Foxx(北卡罗来纳州)介绍。一天后,众议院筹款委员会一致通过了 消费者保护免受意外医疗费法案 (H.R. 5826)由董事长众议员Richard Neal(马萨诸塞州)和排名最高的议员Kevin Brady(得克萨斯州)领导。两项法案都将禁止医疗服务提供者为患者支付惊人的医疗费用,并且将患者的费用分摊限制在网络内。在众议院对这个问题进行表决之前,必须对这两个相互竞争的法案进行和解。领导人希望将最终产品纳入必须在5月22日之前通过国会的支出法案中。

覆盖范围类似

竞争法案在几个方面实质上是相似的。每项法案均适用于网络外紧急索赔,通过急诊室为住院患者提供的稳定化后住院服务以及网络外设施在网络内设施提供的非紧急服务提供者。禁令惊奇法案也涵盖了空中救护服务。此外,这两个法案都适用于团体和个人市场中的所有个人和团体健康计划(包括完全保险和自保),但不适用于联邦计划,例如Medicaid或联邦雇员健康福利计划。禁令惊奇法案也扩展到祖先的健康计划。

通知要求 继续阅读 竞争性的意外帐单提案将在美国众议院相撞;国家测试不同的解决方案

付款人,提供者和患者–我的天哪! Is 克罗威尔&Moring的医疗保健播客,讨论影响医疗保健实体的内部法律顾问,执行人员和投资者的法律和法规问题。在本集中,主持人Payal Nanavati和Joe Records与Xavier Baker和Kevin Kroeker坐下来讨论医疗损失率。 本集讲述了什么是MLR,健康保险中MLR要求的一些历史以及各个市场的一些异同。请继续关注第2部分。

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克罗威尔&Moring已发布其 2020年监管预测:来年企业法律顾问需要知道的内容,该报告探讨了监管变化对技术行业和其他行业的影响,并提供了对众议院律师在来年可能期望面对的见解。

对于2020年, 预测 重点介绍了越来越多的法规重点背后的驱动力,包括对数据的访问,在线平台以及定义竞争优势的尖端技术。它探讨了反托拉斯,环境和自然资源以及公共事务方面的监管趋势。

卫生保健部分,“2020年卫生保健会更健康吗”,讨论法院的挑战和新提案可能会对《平价医疗法案》,《医疗补助》和《斯塔克法》产生深远的影响。

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CMS批准了另外五个州的要求,以根据第1332条州创新豁免规定启动再保险计划,以帮助减轻单个健康保险市场中的高额保费。科罗拉多州,特拉华州,蒙大拿州,北达科他州和罗德岛州正在接受再保险,以帮助保险公司负担他们面临的最大理赔费用。他们加入了具有现有再保险计划的阿拉斯加,缅因州,马里兰州,明尼苏达州,新泽西州,俄勒冈州和威斯康星州。这七个州的积极成果是重大的: 下降17% 运营第一年的平均保费。

再保险是ACA的一项主要功能,可帮助稳定2014年至2016年(市场的前三年)单个市场的保费。市场是新的,保险公司在覆盖以前没有保险和保险不足的个人时​​面临很多不确定性。根据第1341节的过渡性再保险计划,ACA提供了部分保障,以防止高昂的,不可预测的医疗费用。据估计,联邦再保险计划将保费平均减少了14%。基于这样的假设,即保险公司将随着时间的流逝更好地了解其会员的健康状况(从而可以更准确地为其产品定价),ACA的再保险计划是暂时的。但在2017年,保费收入比往年增长幅度更大,部分原因是再保险损失。

继续阅读 国家创新旨在稳定ACA市场

2月11日,美国第七巡回上诉法院裁定,为疗养院和长期护理设施提供服务的顾问 缺乏 代表患者起诉州医疗补助机构及其签约的托管医疗组织。

Bria Health Servs。,LLC诉Eagleson,编号:18-3076(2020年2月11日,第七届),原告顾问断言,负责执行Medicaid计划的国家机构-伊利诺伊州医疗保健和家庭服务部(HFS)-以及HFS用于向Medicaid接收​​者提供健康补助的Medicaid管理的护理组织(MCO)通过不支付欠顾问客户的未付账单来执行各种联邦法律法规。关于身份,原告顾问认为,他们已被授权代表居住在其客户疗养院中的Medicaid受益人提出索赔,因为每个居民均已根据Medicaid法规指定顾问为授权代表,以“采取必要行动,建立有资格获得医疗补助。”顾问们指出了 42 C.F.R. §435.923,使受益人可以指定授权代表在与州医疗补助机构的关系中代表他们行事,以授权代表居民提起诉讼。

但是,第七巡回法院维持了地区法院对被告的第12(b)(1)条动议的批准,理由是该案因缺乏主题管辖权而被驳回。法院解释说, 42 C.F.R. §435.923 将授权代表的权力限制在医疗补助资格行动和决定中。因此,该法规未授权原告顾问代表医疗补助受益人提起民事诉讼。

法院指出,即使该法规已授权顾问代表居民提起民事诉讼,原告仍必须根据第三条法理为其“代表地位”提供其他支持。法院指出,如果原告不能表现出自己的伤害,则必须援引某种公认的例外来满足一般的常规要求,例如监护人代表未成年者,真实当事人的下一个朋友提出索赔为了残疾人士的利益,或代表其成员提起诉讼的协会。即使 42 C.F.R. §435.923 法院承认,按其职权赋予代表受益人提起民事诉讼的权力,法院承认,原告没有引用任何有关法规可以使代表仅凭授权就可以代表代表的理论的支持。

该案凸显了在诉讼的任何阶段都要考虑是否存在客体管辖权的重要性,特别是在原告不是受害方或授权代表参与诉讼的情况下。它也向MCO强调,即使代表授权是通过法规授予的,对于代表原告确立第三条资格也可能不够。

克罗威尔& Moring has released 2020年诉讼预测:来年企业法律顾问需要了解的内容。第八年 预测 provides forward-looking insights from leading 克罗威尔&劝告律师帮助法律部门预见并应对来年可能出现的挑战。

对于2020年,该预测着重于数字革命如何引发新的诉讼风险,并探讨了非竞争性就业,凝视未来的未来,智能手机在调查和诉讼中的作用等趋势。

卫生保健部分,“残疾诉讼的风险日增”,概述了联邦机构和私人原告如何将注意力转移到企业的残疾问题上,以及这如何对医疗保健和其他行业产生连锁反应。

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于2019年12月31日,在 New Mexico Health Connections诉美国卫生与公共服务部, 美国第十巡回上诉法院维持原判 美国卫生与公共服务部(“ HHS”)为实施《平价医疗法案(ACA)》中的风险调整计划而采用的方法。在此过程中,由小法官斯科特·M·马修森(Scott M. Matheson,Jr.)领导的小组推翻了美国新墨西哥州地方法院的裁决,即该方法中使用州范围内的平均保费是任意的和反复无常的。

风险调整计划是ACA创建的“溢价稳定”计划,目的是使个人和小型市场的保费收入更加可预测。本质上,为了限制激励健康保险公司尝试吸引健康的参保者的风险,风险调整计划将资金从健康参保者的健康计划转移到健康参保者较少的人。与在Medicare Advantage和某些州的Medicaid管理的护理计划下所做的类似努力一样,“风险调整计划”旨在通过针对入选者健康状况的影响来减轻潜在的不良选择。 ACA的第1343条要求HHS通过法规制定该计划的标准,其中包括每年发布有关付款转移的风险调整公式。在该计划的其他挑战中,保险公司对这一公式提出了挑战,尤其是决定将支付转移额的依据是全州平均保费而不是每个计划的实际保费。

2018年,为应对新墨西哥州非营利医疗计划New Mexico Health Connections带来的挑战,James O.Browning法官 美国新墨西哥州地方法院裁定 在风险调整公式中使用全州平均溢价是任意的和反复无常的,因为该机构未能在通知和评论规则制定过程中证明其推理的合理性。这个决定是在一个月后作出的 美国马萨诸塞州地方法院维持原判 在类似挑战中使用相同的风险调整公式。布朗宁法官拒绝了联邦政府在2018年10月重新考虑其决定的请求,联邦政府向第十巡回上诉。

在12月31日发表的意见中,第十巡回法院推翻了地方法院,认为使用全州平均保费和采用预算中立的计划是适当且合理的。尽管上诉在第十巡回法院尚待审理,但HHS为2017年和2018年的方法发布了新规则,使该案在这些年中无济于事。对于2014年至2016年使用的方法,法院裁定HHS在风险调整方法中适当证明了其使用全州平均保费的合理性,包括HHS解释说选择了全州平均保费以减少风险选择的影响,实现简单,可预测的基准,促进风险中性支付,避免在转移中造成意外的扭曲,避免将成本不成比例地分配给某些保险公司。此外,法院认为该计划的预算中立设计并不恰当,因为ACA并未涉及预算中立,并且由于资金限制,预算中立是必要的。

做出此决定后,新墨西哥州卫生联络处可能会要求对该案进行重审 整个 由第十巡回法院的全体成员提出,或要求最高法院进行复审。

付款人,提供者和患者–我的天哪! Is 克罗威尔&Moring的医疗保健播客,讨论影响医疗保健实体的内部法律顾问,执行人员和投资者的法律和法规问题。在本集中,主持人Payal Nanavati和Joe Records与Jodi Daniel和大使Robert Holleyman坐下来讨论美国和世界其他地区的监管机构如何在不抑制创新的情况下克服监管新兴数字医疗技术的挑战。

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付款人,提供者和患者–我的天哪! Is 克罗威尔&Moring的医疗保健播客,讨论影响医疗保健实体的内部法律顾问,执行人员和投资者的法律和法规问题。在本集中,主持人Payal Nanavati和Joe Records与前监管机构坐下 乔恩·弗利, 罗伯·施里弗克里斯蒂·马丁 讨论目标和设计 《平价医疗法案》的MSP计划。

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