Payers, Providers, and Patients – Oh My! Is 克罗威尔&Moring的医疗保健播客,讨论影响医疗保健实体的内部法律顾问,执行人员和投资者的法律和法规问题。在本集中,主持人Payal Nanavati和Joe Records与Xavier Baker和Kevin Kroeker坐下来讨论医疗损失率要求。的 第一集

Payers, Providers, and Patients – Oh My! Is 克罗威尔&Moring的医疗保健播客,讨论影响医疗保健实体的内部法律顾问,执行人员和投资者的法律和法规问题。在本集中,主持人Payal Nanavati和Joe Records与Xavier Baker和Kevin Kroeker坐下来讨论医疗损失率。 这集感人

医疗补助管理式照护最终规则 旨在使Medicaid法规与其他医疗保险计划的法规保持一致,以使《 Affordable Care Act》后的医疗保健格局现代化。在其他目标中,《最终规则》旨在通过强加并澄清旨在减少欺诈,浪费和滥用的要求,来提高医疗补助管理的医疗服务的透明度,问责制和完整性。该规则最终完成了许多更改,以解决两种类型的程序完整性风险:Medicaid受管护理计划实施的欺诈行为和网络提供商的欺诈行为。它还加强了管理式护理组织(MCO)提交认证数据,信息和文档的标准,这些数据,信息和文档用于州和联邦机构对计划完整性的监督。

首先,最终规则对州和托管医疗计划都赋予了新的责任。现在将需要州医疗补助计划来筛选和注册所有根据州计划向受益人订购,推荐或提供服务的网络提供商,除非网络提供商另行向州注册以向按服务收费(FFS)提供服务医疗补助的受益人。[1] 该要求将于2018年7月生效,可能会延迟提供商网络的增长;为了解决这一问题,最终规则允许程序在长达120天的筛选过程完成之前执行网络提供商协议。但是,在收到州提供的注册被拒绝或终止的通知,或没有注册的120天期限到期后,该计划必须立即终止网络提供商并通知受影响的注册者。此外,《最终规则》要求各州定期(但不得少于每三年一次)审核患者遇到的数据和财务报告,以确保准确性,真实性和完整性。各国还必须在其网站上发布或以其他方式公布一系列计划数据,包括过去审计的结果和与实体合同有关的信息。[2]

其次,从2017年7月开始,管理式护理计划还必须向各自的数据提交并证明一系列数据,包括与费率设定,医疗损失比率(MLR)标准遵守情况,服务的可访问性以及多付款项的回收有关的数据。状态。为了遵守此要求,最终规则允许MCO的执行领导将认证委托给直接向计划的首席执行官或CFO汇报的员工。[3]


继续阅读 医疗补助管理式护理最终规则:防止欺诈,浪费和滥用

CMS在2016年5月6日发布了《医疗补助管理最终规则》 联邦公报. The Final Rule overhauls 医疗补助 managed care for the first time in 14 years and tracks many of the industry-wide developments that followed enactment of the ACA. Given the breadth of the rule, 克罗威尔& Moring is covering

CMS将在2015年12月2日发布其2017年权益和付款参数通知的拟议规则公告(“拟议规则”)。拟议规则阐明了《负担得起的医疗法案》计划下联邦政府的医疗覆盖政策,并将做出几项显着变化,包括对合格医疗的更严格的网络充足性要求

财政部和国税局发布了最终法规,为Blue Cross和Blue Shield(以及其他合格的医疗保健组织)提供了有关根据第833(c)(5)条计算和应用医疗损失率(MLR)的指南。自2013年1月7日起生效,并适用于从2013年12月31日起开始的纳税年度。根据法规第833(c)(5)条,合格组织(包括Blue Cross和Blue Shield组织)将获得优惠的所得税待遇,包括:(1)被视为股票保险公司;(2)根据第833(b)条的特殊扣除,以及(3)根据第832(b)条中未产生的保险费的100%计算未产生的保险准备金( 4)。但是,《患者保护和负担得起的医疗法案》(ACA)在《守则》中增加了一条规定,要求合格组织必须具有至少85%的医疗损失率(MLR)才能获得《守则》第833(c)条规定的优惠所得税待遇)(5)。就第833条规则而言,组织’MLR是在该纳税年度中根据其保单向注册人提供的临床服务报销的支出占总保费收入的百分比(根据《公共卫生服务法》(PHSA)第2718条的规定)。
继续阅读 财政部和国税局发布了指导医疗机构计算和应用MLR资格的指南